香港視網膜病變協會

性別: **
男女

中文姓名: **

英文姓名: **

出生日期: ** （格式：YYYY-MM-DD）

身份證號碼或旅行證件: **

證件種類: **

通訊地址: **

手提電話: **

電話:

電郵地址: **

Facebook:

公司:

職業:

居住情況:
獨居與家人同住其他

入會介紹人:

緊急聯絡人姓名:

緊急聯絡人電話:

與申請人關係:

申請會籍類別: **
(F) 基本會員
(A) 贊助會員
(N) 普通會員
(PF) 永久基本會員
(PA) 永久贊助會員

申請者身份: **
病人
病人直系親屬
其他（請註明）

病變類別:
視網膜色素變性RP
黃斑病變MD
尤塞氏綜合症US
其他（請註明）

需要使用助視器材:（可選擇多項）
是否

已領取傷殘津貼:
是否

殘疾人士登記號碼:

入會目的:（可選擇多項）

會訊版本:

繳交會費:**
港幣$50 (1年)
港幣$200 (5年)
港幣$500 (永久)

已取晨光讀屏軟件： 是否

會員申請表